按照山東省醫(yī)療保障局信息化建設(shè)部署安排和《醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)指引》相關(guān)要求，經(jīng)前期積極推進(jìn)和籌備，根據(jù)全市醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)進(jìn)程，市醫(yī)保局定于2021年8月27日(星期五)20:00時(shí)至9月3日(星期五)8:00時(shí)，將全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)上線國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。為確保我市醫(yī)保信息系統(tǒng)順利在國家醫(yī)保信息平臺(tái)上線運(yùn)行，做好我院在系統(tǒng)上線停機(jī)及試運(yùn)行期間參保人員就醫(yī)結(jié)算等問題及其他突發(fā)事件的處置工作，確保應(yīng)急處置迅速、高效、有序進(jìn)行，最大限度減少突發(fā)事件的不良影響，保障參保人員的正常就醫(yī)報(bào)銷需求，制定本預(yù)案。
一、工作原則
(一)以人為本，保障利益。切實(shí)履行醫(yī)保服務(wù)職能，把保障服務(wù)對(duì)象的合法權(quán)益作為首要任務(wù)，最大程度減少突發(fā)事件的不利影響。
(二)預(yù)防為主，合理處置。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，堅(jiān)持預(yù)防與應(yīng)急相結(jié)合，對(duì)上線停機(jī)、試運(yùn)行期間可能出現(xiàn)的問題做到早梳理、早發(fā)現(xiàn)、早控制、早處置，加強(qiáng)應(yīng)急管理，使應(yīng)急處置工作規(guī)范化、程序化。
(三)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，快速反應(yīng)。實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制，分管領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮，各科室分工配合，形成統(tǒng)一指揮、反應(yīng)迅速、主動(dòng)積極、協(xié)調(diào)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的應(yīng)急管理機(jī)制，一旦出現(xiàn)問題，立即采取相應(yīng)措施，爭取用最短的時(shí)間解決問題。
二、系統(tǒng)切換停機(jī)時(shí)間安排
全市醫(yī)保信息系統(tǒng)將于2021年8月27日(星期五)20:00時(shí)停止使用，9月3日(星期五)8:00時(shí)恢復(fù)正常使用。停機(jī)期間，暫停使用所有醫(yī)保信息系統(tǒng)。
三、切換停機(jī)期間影響的業(yè)務(wù)
本預(yù)案適用于在全市醫(yī)保信息系統(tǒng)上線運(yùn)行工作期間，我院以應(yīng)對(duì)系統(tǒng)切換停機(jī)及試運(yùn)行期間參保人員就醫(yī)結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題及其他突發(fā)事件，具體包括：參保人員住院聯(lián)網(wǎng)登記和結(jié)算報(bào)銷業(yè)務(wù)，門診慢性病聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷業(yè)務(wù)，省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)(含住院、門診慢性病等)，個(gè)人賬戶本地支付業(yè)務(wù)(含社�？�、醫(yī)保電子憑證)，醫(yī)�？▊�(gè)人賬戶異地支付“一卡通行”業(yè)務(wù)。
四、應(yīng)急措施
(一)參保人員就醫(yī)結(jié)算應(yīng)急措施
1.門診、住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算
一是門診慢(特)病就醫(yī)用藥費(fèi)用結(jié)算。系統(tǒng)停機(jī)之前，采取張貼公告、醫(yī)院網(wǎng)站公告等方式告知患者，提醒患者盡量提前備藥，允許參保人員在停機(jī)前，依據(jù)病情按照相關(guān)規(guī)定到醫(yī)院提前開具一個(gè)月的用藥量，確保日常用藥不間斷。系統(tǒng)切換停機(jī)期間開藥、治療的，可以在全額繳費(fèi)或繳納少量藥費(fèi)后取藥、治療，待系統(tǒng)切換完成后持醫(yī)�？ɑ蛏矸葑C和費(fèi)用單據(jù)到醫(yī)院補(bǔ)辦門診慢性病聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷手續(xù)，并退還個(gè)人墊付的報(bào)銷費(fèi)用。
二是住院治療費(fèi)用(含生育費(fèi)用)結(jié)算。系統(tǒng)切換停機(jī)期間出院的參保人員，由醫(yī)院進(jìn)行掛賬并留存其有效賬戶信息，發(fā)生的住院費(fèi)用(含生育費(fèi)用)待系統(tǒng)切換完成后，及時(shí)通知患者來醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)錄結(jié)算。參保人員停機(jī)期間入院的，由醫(yī)院先手工辦理入院登記手續(xù)，待業(yè)務(wù)恢復(fù)后在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)錄。建檔立卡貧困人口在停機(jī)期間住院的，由醫(yī)院核實(shí)身份后落實(shí)“先診療、后付費(fèi)”政策，在系統(tǒng)恢復(fù)后補(bǔ)辦結(jié)算報(bào)銷手續(xù)時(shí)支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
2.異地就醫(yī)結(jié)算
(1)我市參保人員停機(jī)期間到省內(nèi)或跨省異地就醫(yī)
停機(jī)期間申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，參保人可電話聯(lián)系參保地醫(yī)保部門手工登記，就醫(yī)時(shí)個(gè)人全額墊付費(fèi)用，出院后持相關(guān)材料回參保地手工報(bào)銷(享受異地聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷待遇)
(2)異地參保人員停機(jī)期間到我院就醫(yī)
一是已備案參�；颊咄C(jī)期間在我院入院的，由醫(yī)院在系統(tǒng)恢復(fù)后補(bǔ)辦聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)。二是已備案參�；颊咄C(jī)期間在我院出院的，由醫(yī)院進(jìn)行掛賬，系統(tǒng)恢復(fù)后由醫(yī)院補(bǔ)辦結(jié)算報(bào)銷手續(xù)。三是在停機(jī)期間異地門診慢性病取藥、治療或檢查的，個(gè)人全額墊付費(fèi)用后持相關(guān)材料回參保地手工報(bào)銷。四是根據(jù)參保人意愿要求回參保地手工報(bào)銷的，醫(yī)院要及時(shí)提供報(bào)銷所需材料，并按需出具相關(guān)證明。
3.慢(特)病認(rèn)定
系統(tǒng)切換停機(jī)期間，正常受理門診慢(特)病申報(bào)業(yè)務(wù)，待系統(tǒng)切換完成后集中確認(rèn)鑒定結(jié)果，期間嚴(yán)格執(zhí)行門診慢特病病種待遇認(rèn)定的辦結(jié)時(shí)限，因系統(tǒng)停機(jī)造成辦結(jié)時(shí)限延長的，符合即時(shí)辦結(jié)病種的，執(zhí)行“隨時(shí)申報(bào)、即時(shí)辦結(jié)，次日享受待遇”的規(guī)定并補(bǔ)報(bào)相關(guān)費(fèi)用;其他病種自鑒定通過次日起認(rèn)定待遇享受日期并補(bǔ)報(bào)相關(guān)費(fèi)用。對(duì)于系統(tǒng)切換停機(jī)期間通過鑒定的參保人員，暫按門診慢特病病人員管理，可以在全額繳費(fèi)或繳納少量藥費(fèi)后取藥、治療，待系統(tǒng)切換完成后持醫(yī)�？ɑ蛏矸葑C到原就診購藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)錄結(jié)算。
(二)其他事項(xiàng)
1.醫(yī)院要積極配合市醫(yī)保局，做好上線國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)配合工作。切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立由院領(lǐng)導(dǎo)為主要負(fù)責(zé)人、院醫(yī)保辦(科)及各臨床科室主任、護(hù)士長為成員的工作專班，負(fù)責(zé)停機(jī)期間做好與患者的正面溝通、說明解釋工作及突發(fā)事件的應(yīng)急處理，并將現(xiàn)場情況第一時(shí)間報(bào)市應(yīng)急處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組。
2.醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算、收費(fèi)、住院、門診慢性病、導(dǎo)醫(yī)等部門要做好上線期間參�；颊叩姆⻊�(wù)和解釋說明工作，進(jìn)一步加強(qiáng)大廳服務(wù)，保證窗口服務(wù)質(zhì)量，確保咨詢電話暢通，及時(shí)解答和回復(fù)停機(jī)上線期間群眾關(guān)于醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的問題。
3.上線試運(yùn)行期間，我院確保HIS開發(fā)商技術(shù)人員在場，隨時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備。
五、組織責(zé)任
(一)成立領(lǐng)導(dǎo)小組
成立聊城市中醫(yī)醫(yī)院上線國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)應(yīng)急處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成應(yīng)急預(yù)案，細(xì)致穩(wěn)妥地做好應(yīng)急處置工作。
(二)明確工作職責(zé)
遇有突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當(dāng)立即到現(xiàn)場指揮處理，做好控制事態(tài)、掌握情況、解釋說明等現(xiàn)場處置工作，并做好跟蹤反饋等善后處理工作，切實(shí)維護(hù)公眾的合法權(quán)益。如遇重大情況，要在第一時(shí)間向市應(yīng)急處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。
(三)落實(shí)全員責(zé)任
要牢固樹立“全院一盤棋”的思想觀念，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，密切關(guān)注停機(jī)及上線試運(yùn)行期間醫(yī)保工作動(dòng)態(tài)和人民群眾的醫(yī)保需求，發(fā)現(xiàn)問題線索要及時(shí)報(bào)告應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，并積極主動(dòng)參與處理突發(fā)事件，服從統(tǒng)一指揮。
聊城市中醫(yī)醫(yī)院
二零二一年八月二十三日
