聊醫(yī)保發(fā)[2019]68號

各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局，市屬開發(fā)區(qū)政工部，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為保障參保人員的門診慢性病就醫(yī)需求，最大化便民利民，經(jīng)研究，現(xiàn)對完善門診慢性病管理服務(wù)工作有關(guān)問題通知如下：

　　一、 受理和資格確認(rèn)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、資格確認(rèn)調(diào)整為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

　　全市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均作為門診慢性病資格確認(rèn)定點(diǎn)單位，負(fù)責(zé)受理正在本院住院和已出院患者的門診慢性病申報(bào)業(yè)務(wù)。受理對象包括全市所有參保人員。

　　對正在住院的患惡性腫瘤、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、血友病、動(dòng)脈血管支架植入術(shù)后、心臟搭橋手術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)后、苯丙酮尿癥、重性精神疾病、0-17周歲殘疾和孤獨(dú)癥等特殊疾病患者，主管醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)提醒患者及時(shí)申報(bào)門診慢性病。患者(或家屬)可向所就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門診慢性病資格確認(rèn)申請�；颊咴诰歪t(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的住院病歷、病理報(bào)告、檢查化驗(yàn)結(jié)果等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)取，即時(shí)進(jìn)行資格確認(rèn)。資格確認(rèn)通過的患者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)維護(hù)門診慢性病相關(guān)信息，出院后次日享受門診慢性病待遇。

　　患上述疾病的已出院患者，可向就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，受理機(jī)構(gòu)即時(shí)進(jìn)行資格確認(rèn)。已出院患者自資格確認(rèn)通過之日起開始享受門診慢性病待遇。對資格確認(rèn)未通過的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要告知申請人，并做好解釋說明工作。

　　二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極承擔(dān)所屬區(qū)域參保人員除上述病種以外其他病種的門診慢性病申報(bào)受理和資格確認(rèn)工作，經(jīng)所屬醫(yī)療保障部門同意后開展相關(guān)工作，對所受理的患者申請至少每月組織資格確認(rèn)一次。

　　二、具體管理要求

　　(一)配備專門窗口及人員。各門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格內(nèi)部管理，根據(jù)所承擔(dān)的門診慢性病職責(zé)設(shè)置專門窗口，明確專人負(fù)責(zé)門診慢性病申報(bào)受理、政策解釋以及醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)信息錄入等工作。

　　(二)規(guī)范患者登記管理。各級醫(yī)療保障部門不再統(tǒng)一制作發(fā)放《門診慢性病醫(yī)療證》以及專用病歷和處方簽�；颊哔Y格確認(rèn)通過后，持身份證或社會保障卡(或醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡)以及主治醫(yī)師開具的處方或病歷，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理藥品備案登記、更換和取藥等業(yè)務(wù)。

　　(三)嚴(yán)格藥品備案和外購。備案藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品)應(yīng)與資格確認(rèn)通過病種相符，按一種疾病3種藥品、兩種疾病4種藥品、三種及以上疾病5種藥進(jìn)行備案，中草藥按一種藥品計(jì)算。某些特殊藥品確需到聊城市外購買的，可在日常取藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后外購，異地可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的直接在取藥地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的回所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　(四)規(guī)范患者藥品用量。各門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師要嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范，合理檢查，合理治療，合理用藥，嚴(yán)禁開具與所通過病種不相符的檢查檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目和藥品。一般情況下，開具藥品用量不超過一個(gè)月。參保人員因出差、探親等臨時(shí)外出，門診處方量超過一個(gè)月的，或者處方用量超說明書用量的，以及每副中草藥超60元等特殊情況的，個(gè)人可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，經(jīng)審核后進(jìn)行備案，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期匯總備查。門診慢性病患者取藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在系統(tǒng)內(nèi)查詢患者既往取藥記錄，避免短期內(nèi)多次取藥、重復(fù)取藥，造成醫(yī)保資金流失。

　　(五)做好資料歸集管理。門診慢性病申報(bào)資料要及時(shí)整理歸集。每批門診慢性病資格確認(rèn)完畢后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將資格確認(rèn)通過的門診慢性病資料進(jìn)行整理歸集，設(shè)立專門場所保存，并提供查詢、復(fù)印等相關(guān)服務(wù);將未通過的門診慢性病資料退還患者，并做好解釋說明工作。

　　三、監(jiān)督管理

　　(一)加強(qiáng)門診慢性病業(yè)務(wù)的全過程監(jiān)管。醫(yī)療保障部門要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診慢性病管理及服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病業(yè)務(wù)的全過程監(jiān)督管理。指定專門科室主管門診慢性病工作，設(shè)置、公布舉報(bào)投訴電話。對門診慢性病申請受理、資格確認(rèn)、用藥、檢查、治療等情況，通過隨機(jī)抽查、定期不定期檢查，以及醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行審核，對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為及時(shí)進(jìn)行查處。

　　(二)嚴(yán)肅處理門診慢性病違規(guī)行為。門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好醫(yī)保醫(yī)師及有關(guān)工作人員的門診慢性病政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格按門診慢性病資格確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。組織資格確認(rèn)時(shí)，每名患者的資格確認(rèn)結(jié)論必須由2名副主任醫(yī)師以上專家簽字。對在門診慢性病資格確認(rèn)過程中，不嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)，甚或發(fā)生徇私舞弊、偽造病歷等行為，將不符合門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的患者資格確認(rèn)通過的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即終止相關(guān)患者門診慢性病待遇;屬于醫(yī)保醫(yī)師責(zé)任的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，3年內(nèi)不許重新申請醫(yī)保醫(yī)師資格;屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，暫�；蛉∠�該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病定點(diǎn)資格;造成醫(yī)保基金損失的，追回醫(yī)保基金，由醫(yī)療保障部門對相應(yīng)個(gè)人或單位進(jìn)行行政處罰或移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　本通知自2019年12月1日開始施行。原有相關(guān)文件與本通知要求不符的，以本通知為準(zhǔn)。

　　附件：聊城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申報(bào)病種

　　門診慢性病申報(bào)病種

　　申報(bào)地點(diǎn)：國醫(yī)樓二樓東區(qū) 慢性病申報(bào)窗口